מילון מונחים

תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים על שירותי הבריאות ע"פ סל השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות, שאושרה על פי חוק הבריאות ואשר מוצעת על ידי קופת החולים בה חבר המבוטח, או ע"י ישות משפטית שהוקמה לשם כך;

פוליסת ביטוח הבאה לכסות תשלומי טיפול רפואי בעת מחלה כלשהי, ומקנה למבוטח שליטה מלאה בתהליך הרפואי (בחירת רופא, מקום, מועד ועוד). ביטוח רפואי פרטי הוא בעיקרו ביטוח החזר הוצאות אותן שילם המבוטח לטיפול רפואי, על פי תנאי הפוליסה.

מצב בו קיים ביטוח לרכוש מסוים ביותר מחברה אחת ובתקופות חופפות. במצב כזה במקרה של תביעה, כל חברה מבטחת תשלם את סכום הנזק על פי היחס שלה בסכום הבטוח.

ביטוח בריאות לקבוצת אנשים בעלי רקע משותף, מקום עבודה או תאגיד. יתרונותיו של ביטוח בריאות קולקטיבי באים לידי ביטוי, בין היתר, בעלות נמוכה יחסית הנדרשת מחברי הקבוצה.

מוסד רפואי המוכר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי;

בית חולים הקשור בהסכם עם החברה למתן שירותים רפואיים למבוטחיה בקרות מקרה ביטוח מתאים;

אדם או תאגיד המתקשר עם המבטח בחוזה הביטוח ואשר שמו נקוב בפוליסה כבעל הפוליסה.

הגבלת ליקויים בריאותיים או בעיות רפואיות שעבורם או עבור מצב הנובע מהם, הפוליסה אינה מקנה כיסוי ביטוחי.

שאלון המנוסח על ידי חברת הביטוח ומהווה בסיס וחלק בלתי נפרד מפוליסת הביטוח. המבוטח נדרש לענות על כל השאלות בכתב בכנות ובאופן מלא ולאשר בחתימתו את אמיתות התשובות. אי מילוי הטופס בהתאם למפורט יכול להוות הפרה של "חובת הגילוי" מצד המבוטח. עצם מילוי הצעת ביטוח אינו הופך באופן אוטומטי את המציע למבוטח ועליו לקבל אישור בכתב מחברת הביטוח על קבלת הצעתו.

כל אחד מהכיסויים הביטוחיים הניתנים למבוטח על-פי פוליסה זו בקרות מקרה הביטוח הרלוונטי לכל כיסוי ביטוחי, בין שהכיסוי ניתן כנגד תשלום דמי הביטוח הרגילים המשולמים בגין הפוליסה ובין שהכיסוי הביטוחי מותנה בתשלום תוספת דמי ביטוח;

כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד וכל שילוב שביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח, או מגוף המבוטח עצמו. השתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד;

הסכום הראשוני מכל נזק אותו נושא המבוטח על עצמו.

תקופה שנקבעה בחוק שאחריה לא ניתן לתבוע את חברת הביטוח בגין מקרה ביטוח.

מסמך עליו נדרש המבוטח לחתום במקרה של תביעה בגין טיפול רפואי, על מנת לאפשר למבטח לעיין במסמכים רפואיים מעברו.

החובה למסור מידע מלא ואמיתי מצד המבוטח לחברת הביטוח בעיקר בעת עריכת הביטוח, מידע שיכול להשפיע על הסכמתה של חברת הביטוח לבטח את המבוטח וכן על תנאי הביטוח.

חוק חוזה ביטוח התשמ"א-1981

בדיקת הסיכון המוצע בהצעת הביטוח וסיווגו על פי דרגת חומרתו. תוצאות החיתום עשויות לקבוע את נכונות המבטח לקבל את המבוטח בתנאים מסוימים או לדחותו

בכל פוליסה קיימים חריגים / סייגים המגדירים מה אינו מכוסה על פי תנאיה. על פי חוק, על הסייגים / חריגים להופיע בהבלטה או בצבע אחר משאר תנאי הפוליסה ולכן על המבוטח לקוראם בעיון רב.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד – 1994;

רופא מנתח הקשור בהסכם עם החברה לביצוע ניתוחים במבוטחיה בקרות מקרה ביטוח;

נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או שקיימת סכנה מיידית כי יגרם לאדם נזק חמור ובלתי הפיך אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף;

אירוע ו/או נסיבות שהוגדרו בכל אחד מפרקי הכיסויים הביטוחיים, ואשר בקרותם זכאי המבוטח לקבל מהחברה תגמולי ביטוח, כמפורט באותו פרק כיסויים ביטוחיים, הכל בכפוף לתנאים, לחריגים ולסייגים שכלולים בתנאים כלליים אלה ו/או בפרק הכיסויים הביטוחיים הנוגע לעניין;

מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום שכזה, מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו

המוטב הוא מי שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח בעת קרות מקרה הביטוח. הוא האיש, או האישיות, שהמבטח חייב לשלם לו את סכום הביטוח, על פי תנאי הפוליסה, ושמו נקוב בפוליסה או בתוספת שלה כמוטב.

מצבו הרפואי של מבוטח, שקדם לתחילת  ביטוח הבריאות. קיימות הגדרות שונות למצב רפואי קיים על פי סוגי הפוליסות השונים.

פעולה פולשנית-חדירתית (Invasive Procedure) החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית איברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול;

ניתוח שהצורך בו היה צפוי, ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף, אלא שהמבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא מומחה ממרפאה (לרבות מרפאת חוץ של בית החולים);

ניתוח פתאומי ובלתי צפוי שבוצע מיידית במבוטח, לאחר שאושפז בהמשך לביקור בחדר מיון של בית חולים;

מסמך המכיל את התחייבותו הפורמלית של המבטח אשר לחובת הפיצוי שהוא נטל עליו, על הפסדים או נזקים שייגרמו למבוטח או שהמבוטח גרם לצד שלישי עקב סיכונים המפורטים באותו מסמך; בכפוף לסייגים והתניות המצוינים בה.

סכום ביטוח מוסכם מראש שישולם למבוטח בקרות מקרה הביטוח

דמי הביטוח ותשלומים אחרים שעל המבוטח לשלם למבטח לפי תנאי הפוליסה

פרמיה המשתנה מעת לעת במהלך תקופת הביטוח

פרמיה שנקבעת במועד ההצטרפות לביטוח ואינה משתנה (פרט להצמדה למדד המחירים לצרכן) במשך תקופת הביטוח.

שירותי בריאות נוספים – שמם הרשמי של הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

סכום ביטוח שמטרתו היא השבת מצב המבוטח למצב בו היה לפני קרות מקרה הביטוח. סכום השיפוי יהיה בגובה הנזק ולא יעלה על סכום הביטוח. ההחזר מותנה בהצגת קבלות של תשלומים שבוצעו בפועל

כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח (כגון: עדשה, פרק ירך וכו' ) למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל המושתל במהלך השתלה;

דרישה לתשלום נזק או אובדן על פי תנאי פוליסה לביטוח. התביעה יכולה להיות מוגשת על ידי המבוטח, במסגרת הסיכונים המכוסים, או על ידי צד שלישי, שפגע בו מבוטח.

תוספת פרמיה הנגבית מהמבוטח בגין מצב בריאות לקוי, בגין מקצוע או תחביב מסוכנים מהרגיל וכדומה.

פרק זמן רצוף של שלושה חודשים או פרק זמן רצוף אחר אם צוין כזה בדף פרטי הביטוח (בכלל או ביחס לכיסוי ביטוחי כלשהו), שתחילתו בתחילת תקופת הביטוח ביחס לכל אחד מיחידי המבוטח, כשלעצמו. תקופת אכשרה תחול פעם אחת לגבי כל אחד מיחידי המבוטח אך תמנה מחדש אם הופסקה פוליסה זו וחודשה לאחר מכן בהסכמת החברה;